ISTRUTTORE DI GUIDA – MODULO DI CONSENSO ALL’USO per l’utilizzo dei veicoli durante le prove pratiche di capacità di istruzione alla guida (da redigersi a macchina o in stampatello per ciascun veicolo da utilizzare) – DA CONSEGNARE IL GIORNO DELLE PROVE

Dichiarazione rilasciate ai sensi del DPR n. 445/2000, art. 47, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76, nonché delle conseguenze nel caso di dichiarazioni mendaci di cui all’art. 75 del medesimo DPR. 

CANDIDATO ALL’ESAME
Cognome …………………………………………. Nome …………………………………………
Nato a ……………………………………………Prov……… il ………………………………….
Residente a ……………………………………Prov……Via ………………………….....n…….

VEICOLO DI CAT.___________SULLA QUALE SARA’ EFFETTUATA LA PROVA DI GUIDA

Fabbrica e tipo …………………………………………………………Targa…………………………………
Di proprietà di ………………………………………………………………….................................................
Residente a …………………………………………..Via………………………………………….n…………
Società assicuratrice ……………………………………………………………………………………………
Polizza n. ……………………………………………Scadenza ……………………………………………….
Revisione effettuata il ………………………….
□	_ avente caratteristiche tecniche prescritte dal DM n. 17/2011, art. 7

DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALL’USO DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLO E DI
ESTENSIONE POLIZZA

Io sottoscritto…………………………………………………………………………………………………….
Nato a ……………………………………………………………….……..Prov. ….... il ……………………..
Doc. di riconoscimento ……………………………………………n. …………………………………………
Rilasciato da …………………………………………………………….. il ………………………………….
Residente a …………………………………………Prov…….Via ………………………………….n. ……..
Proprietario del veicolo targato …………………………………………………………………………………
			DICHIARO, sotto la mia responsabilità,

- DI CONSENTIRE L’USO DEL VEICOLO SPECIFICATO AL COMMISSARIO INDIVIDUATO
PER L’EFFETTUAZIONE DELLA PROVA DEL CANDIDATO SOPRA INDICATO

- DI ALLEGARE DICHIARAZIONE DELLA COMPAGNIA ASSICURATRICE ATTESTANTE
LA COPERTURA ADEGUATA ALL’USO SPECIFICO CUI SONO DESTINATI I VEICOLI
UTILIZZATI PER LA PROVA PRATICA DI GUIDA, A TUTELA DEI MEMBRI DELLA
COMMISSIONE, ANCHE POSTI ALLA GUIDA DEGLI STESSI VEICOLI.

Data ……………………………………………… Firma……………………..……………………….

NB: ALLEGARE LA COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DEL PROPRIETARIO