Schema di domanda di partecipazione all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di Insegnante di teoria e/o Istruttore di guida di autoscuola (da redigersi in bollo, con software di videoscrittura o in stampatello)

Bollo
Euro
16,00

Per le domande trasmesse tramite PEC, sottoscritte digitalmente, scrivere nello spazio sottostante il numero della marca da bollo utilizzata e annullata, il cui originale sarà consegnato in sede di esame _____________________________________________ )

Alla Provincia di Fermo
Settore Ambiente e Trasporti
Viale Trento 113
63900 Fermo

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di notorietà
(Artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................. ,
nato/a a………………………………………………………Prov………. il ………………………..
e residente a ……………….…………………………………Prov………….. Cap ............................
in Via............................................................................................................................ , n ...................,
telefono.......................................... e.mail: ……………………………………………………………

C H I E D E

di essere ammesso, ai sensi dell'art. 123 del D. Lgs.30 aprile 1992 n. 285 e del D.M. 26/1/2011 n. 17, a partecipare alla sessione d'esame prevista per il conseguimento dell'abilitazione di :
(fare una x sulla casella della voce interessata)
□	 INSEGNANTE DI TEORIA

□	ABILITAZIONE COMPLETA AD ISTRUTTORE DI GUIDA ai sensi dell’art. 5, comma 1, lett. a) del D.M. 17/2011

□	ABILITAZIONE PARZIALE AD ISTRUTTORE DI GUIDA ai sensi dell’art. 5, comma 1, lett. b) del D.M. 17/2011

□	ABILITAZIONE PER ESTENSIONE AD ISTRUTTORE DI GUIDA DA PARZIALE A COMPLETA  ai sensi dell’art 10, comma 3 del D.M. 17/2011

□	ABILITAZIONE AD ISTRUTTORE DI GUIDA PER TITOLARI DI PATENTI SPECIALI AI SOLI FINI DELLA CONDUZIONE DI AUTOSCUOLA ai sensi dell’art. 5, comma 2 del D.M. 17/2011

A tal fine D I C H I A R A
- di aver perso visione del Bando di ammissione all’esame per il conseguimento dell’abilitazione sopra indicata e di accettarne le condizioni;
- di essere a conoscenza di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, laddove sancisce che "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 DPR 445/2000);
□	 di essere cittadino/a italiano/a e residente in Italia;
□	di essere cittadino/a di uno dei Paesi dell’Unione Europea:____________________________ e stabilito in Italia;

(Oppure, se cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea)

□	_ di essere cittadino dello Stato di _______________________________________ non appartenente all’Unione Europea, in possesso di regolare titolo di soggiorno rilasciato da ______________________________di______________________ del_______________scadenza __________________;
□	 di essere residente nel Comune di ________________ in provincia di _____________;
□	di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza e non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dall’art. 120, comma 1, del D.L.gvo 30.04.92, n. 285 e s.m.i.;
□	di essere in possesso del titolo di studio di ____________________________________ conseguito presso l’Istituto _______________________________________________ nell’anno scolastico _________________(1);

□	di essere in possesso dell’attestato di frequenza al corso di formazione propedeutico all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di istruttore di guida/insegnante di teoria, conseguito presso _______________________________________________________________, in data ______________

□	di essere in possesso della patente di guida in corso di validità n. ________________ categoria _______________ rilasciata da ________________________________________ (2);

□	(in caso di richiesta di estensione dell’abilitazione)di essere in possesso dell'abilitazione di insegnante di teoria o istruttore di guida conseguita in data _____________ presso________________________________________________________________________
Specificare quale idoneità si possiede: _____________________________________________);

□	di impegnarsi a comunicare per iscritto alla Provincia di Fermo – Settore Ambiente e Trasporti qualunque successiva eventuale variazione delle informazioni come sopra fornite.

- di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del DLgs. N. 196/2003, che i dati contenuti nella presente domanda sono raccolti, trattati e conservati secondo quanto indicato  dell’informativa di cui all’art.7 del Bando.

Per i portatori di handicap:

- di avere diritto al seguente ausilio, necessario per l’espletamento delle prove d’esame
____________________________________________________________________

- di avere diritto (eventuale) a tempi aggiuntivi per l’espletamento delle prove d’esame, valutati necessari in _______________ (h) _____________ (m) _________. A  tale scopo si allega certificazione medica attestante l’handicap rilasciata dalla struttura medica competente dell’unità sanitaria locale in data ______________________

CHIEDO che ogni informazione relativa all’esame venga inviata al seguente indirizzo:

Nominativo______________________________________________________________

Via ____________________________________________________________________

CAP _________________ Comune _________________________________________

Ovvero, in alternativa

-	CHIEDO che ogni informazione relativa all’esame venga inviata al seguente indirizzo di PEC _______________________________________

esonerando l’Amministrazione da ogni responsabilità connessa con il mancata recapito delle comunicazioni relative alla presente istanza.

-	CHIEDO, nel caso di superamento degli esami sostenuti, il rilascio del relativo attestato di idoneità dell’abilitazione conseguita.

ALLEGATI OBBLIGATORI:

1. copia fronte/retro di documento di riconoscimento in corso di validità;
2. attestazione del versamento della somma per oneri di istruttoria stabiliti nel modo seguente:
- € 100,00 per il candidato che presenta la domanda per entrambe le idoneità di insegnante di teoria e istruttore di guida nella stessa sessione;
- € 50,00 per ciascuna idoneità richiesta dai candidati (ins. di teoria o istr. di guida);
effettuato mediante una delle seguenti modalità: tramite bonifico a favore della Provincia di Fermo utilizzando il codice IBAN IT 71 H 07601 13500 000001630177, o tramite bollettino di C/C postale n. 1630177  intestato a PROVINCIA DI FERMO – SERVIZIO TRASPORTI - SERVIZIO TESORERIA – VIALE TRENTO 113/119 – 63900 fERMO, con causale: “spese di istruttoria esami per il conseguimento dell’abilitazione di insegnante e/o istruttore di autoscuola”.
A pena di esclusione, occorre effettuare il versamento della suddetta somma, entro i termini prestabiliti;
3. copia del titolo di soggiorno in corso di validità (solo per i cittadini extracomunitari) con relativa dichiarazione di conformità all’originale, ai sensi dell’art. 19 del DPR 445/2000;
4. (solo per i cittadini extra comunitari) riconoscimento del titolo di studio rilasciato da una scuola ufficiale del sistema educativo di appartenenza, effettuato mediante legalizzazione del titolo con relativa dichiarazione di valore;

ALLEGATI FACOLTATIVI:
1. copia del titolo di studio;
2. copia della patente di guida del sottoscrittore legalmente valida;
3. copia dell’attestato rilasciato dal soggetto attuatore del corso di formazione iniziale di cui agli art. 2 e 7 del D.M. 17/2011
4. copia certificato di abilitazione di insegnante di teoria/istruttore di guida (se in possesso)

(Luogo e data)
........................................ , lì ....................
IL DICHIARANTE
(firma per esteso e leggibile)
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NOTE:
(1) Per gli insegnanti di teoria occorre il diploma d’istruzione di secondo grado a seguito di un corso di studi di almeno cinque anni; per gli istruttori di guida occorre il diploma, anche
triennale,di istruzione di secondo grado, anche triennale.
(2) 2.1 Per gli insegnanti di teoria è sufficiente il possesso della patente di categoria B normale o speciale;
2.2 per gli istruttori di guida occorre distinguere:
a) per quelli di cui all’art. 5, comma 1, lett. a) il possesso della patente almeno di categoria A, B, C+E e D, ad esclusione delle categorie speciali;
b) per quelli di cui all’art. 5, comma 1, lett. b) il possesso della patente almeno di categoria B, C+E e D;
c) per quelli di cui all’art. 5, comma 2, il possesso della patente almeno di categoria B speciale, C speciale e D speciale.

N.B.: Si ricorda al candidato interessato che per i veicoli utilizzati per la prova pratica, occorre presentare specifica dichiarazione della Compagnia Assicuratrice attestante la copertura assicurativa adeguata all’uso specifico cui sono destinati gli stessi veicoli;

Si ricorda altresì di presentare, prima dell’espletamento della prova pratica, una liberatoria il cui modello è allegato al presente bando, sottoscritta dal proprietario del veicolo o dal legale rappresentante se è intestato ad una società, unitamente ad una copia del documento d’identità del proprietario/legale rappresentante del veicolo.

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 della D.L.gvo 196/2003, “Tutela della Privacy”)

(Luogo e data)
........................................ , lì ....................

IL DICHIARANTE
(firma per esteso e leggibile)
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