ALLEGATO 1 - AL BANDO D’ESAME PER IL CONSEGUIMENTO DELL’IDONEITÀ PROFESSIONALE DI AUTOTRASPORTATORE DI MERCI PER CONTO TERZI E VIAGGIATORI
Schema di domanda di ammissione all’esame

Per le domande trasmesse via PEC applicare la marca                 		Marca da bollo € 16,00
da bollo ed annullarla, scansionare ed inviare la presente 
domanda compilata e scrivere nello spazio sottostante il 
numero della marca da bollo utilizzata. La presente pagina 
contenente l’originale della marca da bollo dovrà essere 
consegnata in sede di esame

______________________________________________

Al Dirigente del Settore III della Provincia di Fermo
Largo Don Gaspare Morello 2/4
63900 Fermo

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a ___________________________________________________________ il _____________
e residente a ____________________________________________Prov (____) Cap ___________
in Via______________________________________________________________, n. _________,
Telefono___________________Email_________________________________________________
p.e.c ____________________________________________________________________________
Comunica di voler ricevere le comunicazioni dell’Ufficio, relative alla presente istanza, al seguente recapito: (scrivere stampatello leggibile) ______________________________________________
_________________________________________________________o al seguente indirizzo di posta elettronica certificata PEC _____________________________________________________
C H I E D E
di essere ammesso a sostenere l’esame del 28/11/2023 con possibile prosecuzione il 29/11/2023, per il conseguimento dell’idoneità professionale per il trasporto: (indicare, ai sensi dell’art. 1 comma 2 del bando, una sola tipologia di esame):
 DI MERCI                                                            DI VIAGGIATORI
in ambito:
□ nazionali e internazionali 
□esclusivamente internazionale (per chi è già in possesso di attestato in ambito nazionale);
□integrativo semplificato (per chi effettua trasporto merci esclusivamente con veicoli di mcpc tra 2,5 t e 3,5 t, per il conseguimento di idoneità al trasporto internazionale)
A TAL FINE D I C H I A R A
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dall’art.76 D.P.R. 445/2000 per il caso di dichiarazioni false, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, nonché della decadenza dai benefici conseguenti all’emanazione del provvedimento basato su dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R.) e che l’Amministrazione procederà ai controlli previsti dall’art.71 D.P.R. 445/2000,
□ di non essere interdetto giudizialmente o inabilitato e di essere maggiorenne;
□ 	di essere cittadino/a italiano/a e residente in Italia;
		o in alternativa
□	di essere cittadino/a di uno dei Paesi della Unione Europea: ____________________stabilito in Italia;
		o in alternativa
□	di essere cittadino/a extracomunitario munito di regolare permesso di soggiorno per motivi di studio o lavoro e residente in Italia rilasciato il _________ da _________________ con scadenza il _________, o di aver presentato istanza di rinnovo il __________presso____________;

□ 	di avere la residenza anagrafica presso il Comune di _______________________________ della Regione Marche come indicato in premessa alla presente istanza;
		o in alternativa
□ 	di avere la residenza normale (ai sensi dell’art. 1 del D.lgs. n. 395/2000) nel seguente comune _____________________Provincia di___________________ CAP ________via ___________
dove dimora abitualmente per almeno 185 giorni all’anno per i seguenti interessi:__________________________________________________________________
	o in alternativa
□	di essere iscritto all’A.I.R.E., presso il seguente comune della Regione Marche ___________________ e di risiedere all’estero al seguente indirizzo _________________________________________________________________________;

□ 	di aver assolto l’obbligo scolastico presso l’istituto ___________________________________ con sede in_________________________________________ nell’anno scolastico__________;

□ di aver superato il corso d’istruzione secondaria di secondo grado presso l’istituto ____________________________________________con sede in _______________________________________________ conseguendo il titolo di __________________________________________________________nell’anno scolastico______________; 

Per coloro che NON SONO in possesso di titolo di istruzione secondaria di secondo grado
□ di aver frequentato l’apposito corso di preparazione all’esame autorizzato dal Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti e regolarmente concluso presso gli organismi autorizzati e di aver conseguito il relativo attestato rilasciato da: __________________________________________ il ____________ (ai sensi della Circ. Min. Infr. e Trasp. 9/2013 gli attestati hanno validità triennale dal rilascio)
	ovvero la certificazione dell’organismo autorizzato _____________________________________________________________________________ che attesti la compiuta e regolare frequenza del corso;

□ (per la partecipazione all’esame solo internazionale) di essere già in possesso dell’attestato d’idoneità professionale per il trasporto in ambito nazionale rilasciato da ______________________________________________________________ in data _________

□ (per la partecipazione all’esame integrativo semplificato) di essere in possesso dell’attestato di frequenza del corso professionalizzante di 74h conseguito prima del 20/08/2020.

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che la Provincia può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito relativo all’espletamento degli esami e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 del D.Lgs n. 196 del 30/06/2003 “Codice della Privacy”).
Luogo_______________________ data______________
Firma
__________________________________

N.B. : Nel caso l’istanza non sia su unico foglio apporre una firma su ciascun foglio facente parte della domanda 
Allegati:
(contrassegnare con x la documentazione allegata)
1)	􀂉 Copia fronte / retro di documento di riconoscimento in corso di validità; 
2)	􀂉 Attestazione del versamento di Euro 50,00 di partecipazione alle spese di istruttoria da effettuarsi tramite il portale PagoPA dell’Ente indirizzo: https://fermo.provincia.plugandpay.it/ - Pagamento spontaneo - servizio esame conseg.idon. prof.es.attiv.cons. circ.trasp - Causale: partecipazione spese istruttorie “esami idoneità professionale trasporto su strada 11/2023”;
3)	􀂉 copia del titolo di studio del corso d’istruzione secondaria di secondo grado (facoltativo)
4)	􀂉 richiesta di accesso all’aula di esame con dispositivi elettronici con relativa dichiarazione in atto notorio circa la necessità eventualmente corredata da documenti. 
Per i cittadini extracomunitari: 
5)	􀂉 copia del titolo di soggiorno;
Nel caso dii titoli di studio di istruzione secondaria di secondo grado conseguiti all’estero:
6)	􀂉 a) dichiarazione di equipollenza (per cittadini italiani o comunitari); 
7)	􀂉 b) diploma legalizzato (salvo eccezioni ed esenzioni di legge) e tradotto e dichiarazione di valore rilasciata dall’autorità consolare italiana nel paese d’origine;
Solo per coloro che non sono in possesso di titolo di istruzione superiore di secondo grado: 
8)	􀂉Attestato di frequenza al corso di preparazione all’esame in corso di validità, rilasciato dagli organismi autorizzati oppure, nelle more del rilascio dell’attestato, certificazione dell’organismo autorizzato che attesti la compiuta e regolare frequenza del corso; 
9)	􀂉 copia della certificazione di assolvimento dell’obbligo scolastico in Italia (facoltativo);
Nel caso di obbligo scolastico assolto all’estero
10)	􀂉 dichiarazione attestante il percorso di studi effettuato rilasciata dalla propria ambasciata o consolato di stanza in Italia munita delle necessarie legalizzazioni (l’obbligo scolastico si intende assolto con la frequenza dello stesso numero di anni di scolarità previsto dalla normativa italiana nel tempo vigente); 
Per la partecipazione all’esame solo internazionale 
11)	􀂉 Copia dell’attestato d’idoneità professionale per il trasporto in ambito nazionale (in caso di superamento dell’esame dovrà essere consegnato l’originale);
Per a partecipazione all’esame integrativo semplificato
12)	􀂉 Copia dell’attestato di frequenza del corso professionalizzante di 74h conseguito prima del 20/08/2020 (in caso di superamento dell’esame dovrà essere consegnato l’originale).