“MODELLO A”
Alla Provincia di Fermo
Settore II – Sostenibilità - Infrastrutture – Urbanistica
Largo don Gaspare Morello, 2/4
63900 FERMO

ASTA PUBBLICA PER L’ALIENAZIONE BENI MOBILI DI PROPRIETA’ DELLA PROVINCIA DI FERMO
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445
DA INSERIRE NELLA BUSTA 1

Il sottoscritto __________________________________________________________________ 
□ Persona fisica:
nato a _____________________________________Prov. ( ____ ) il _______________________  residente in ________________________________________________________Prov. ( ______ ), 
Via ____________________________________________________n. _______, c.a.p. _________
e domiciliato in (se diverso dalla residenza) ____________________________________________________________________ Prov. ( ____ )
Via ________________________________________________ n. ________, c.a.p. ___________ 

codice fiscale n._________________________________________, tel. n. ___________________
fax n. ____________________ , e-mail ______________________________________________ ,
PEC:_________________________________________________________________________

□  nella sua qualità di (titolare, legale rappresentante, ecc.)
 _____________________________________________________________________________
della Società/ditta individuale/associazione/ente/istituto/centro di raccolta autorizzato ________________________________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________ Prov. ( ______ ),
Via ____________________________________________________ n. ______, c.a.p. __________
codice fiscale n.__________________________________________________________________, 
P.IVA. n. _____________________________________________________________________, tel. n. ____________________, fax n. ______________________, 
e-mail __________________________________________________________________________
PEC:_________________________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata.
Ai fini della partecipazione all’asta pubblica in oggetto,

DICHIARA

1.	di non essere incorso in cause che comportano l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione, o di interdizione legale e/o giudiziale;

2.	di aver preso piena conoscenza e di accettare incondizionatamente tutte le clausole previste nel bando d’asta e in tutti i documenti ad esso allegati;

3.	 di avere tenuto conto nella formulazione dell’offerta di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull’offerta stessa;

4.	che intende presentare offerta per il/i seguente/i lotto/i (barrare il/i n. di lotto/i interessato/i):

barrare con  X LOTTI DI INTERESSE	LOTTO	TARGA / MATRICOLA	MODELLO	IMPORTO A
BASE D’ASTA	
	1	AK630BK	FIAT Panda 1ª serie	€ 400,00	
	2	AZ399TG	FIAT Fiorino 1ª serie	€ 600,00	
	3	BA250GS	FIAT Panda 1ª serie	€ 500,00	
	4	BC443RA	FIAT Panda 1ª serie	€ 400,00	
	5	BV902VC	FIAT Panda 1ª serie 1100 i.e. cat 4x4 Trekking	€ 500,00	
	6	CT467PD	FIAT Punto 1.3 Multijet 16V 5 porte Active	€ 600,00	
	7	DE306DD	FIAT Panda 1.3 MJT 16V 4x4	€ 400,00	
	8	DE729DF	ALFA ROMEO 159 1.9 JTDm 16V Progression	€ 1.000,00	
	9	EK258ZJ	FIAT Panda 1.3 MJT 16V DPF 4x4 Climbing	€ 800,00	
	10	DS286MR	FIAT Punto 1.3 Multijet 16V 5 porte Active	€ 500,00	
	11		PLOTTER HP DESIGNJET 510, con piedistallo 	€ 35,00	
	12		PLOTTER HP DESIGNJET T610, con piedistallo e vassoio carta 	€ 100,00	
	13	85382	DECESPUGLIATORE FERRI SE50RPBS N12HZ per trattrice	€ 300,00	
	14	88597	DECESPUGLIATORE FERRI GA58RRSBN.N12YZ per trattrice 	€ 1.000,00	
	15	80010	DECESPUGLIATORE FERRI SE60RHBDN12XA per trattrice ANNO 2002	€ 2.000,00	
	16		Compressore Stanley 
n. 3 Smerigliatrici
Transpallet manuale
Carriola manuale 
Saldatrice
Ingrassatore manuale 	€ 150,00	
	17	EK321ZJ	AUTOCARRO FIAT 75 PC - Cassone ribaltabile trilaterale con gru	€ 1.500,00	
	18	AAA411	SPANDI SALE O SABBIA Bombelli SMT 200 – 250 – telaio 15000	€ 2.200,00	
	19	AP447449	FORD WAG K TRANSIT 190 DC	€ 700,00	
	20	MI7T9631	AUTOCARRO FIAT IVECO turbo daily 35-10 -Cassone ribaltabile trilaterale	€ 500,00	
	21	APAA013	DUMPER MESSERSI’	€ 500,00	
	22	AT236TZ	FIAT Fiorino 1ª -DIESEL	€ 800,00	
	23	CE824EV	SUZUKI SAMURAI 	€ 500,00	
	24		FALCIATRICE BCS	€ 100,00	
	25		SPAZZATRICE DA INSTALLARE SU AUTOMEZZO MODELLO SPC CON BOTTE IRROGATRICE Tipo 2200	€ 2.000,00	
	26		SPRUZZATRICE A MOTORE Matricola n. 3762	€ 200,00	
	27		TAGLIARAMI A MOTORE STIHL FS 65-4	€ 50,00	
	28		TAGLIARAMI A MOTORE STIHL HT 75	€ 50,00	
	29		DECESPUGLIATORE KAWASAKI TH 34	€ 50,00	
	30		DECESPUGLIATORE OLEOMAC 740 S	€ 50,00	
	31		ZAVORRE PER TRATTRICE AGRICOLA	€ 300,00	
	32		PALA SPAZZANEVE ASSALONI	€ 1.000,00	
Data ……………………………………..

							Firma………………………………………
Eventuale timbro in caso di persona giuridica

Allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.
DA INSERIRE NELLA BUSTA 1