Cod. AMMPC
All’Agenzia delle Entrate
		Direzione Centrale del Personale 
Ufficio Selezione e Inserimento.
Via Giorgione 159
00147 Roma
…l…sottoscritt…(cognome)…………………………………..(nome)……………………………………………nat..…il (gg/mm/aaaa) |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|  a…..…………………………………………………..….… provincia (………..)  codice fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|, 
sesso: M □ F □;
chiede di partecipare alla procedura selettiva pubblica per l’assunzione di complessive 20 unità per la terza area funzionale, fascia retributiva F1, profilo professionale funzionario informatico, di cui 15 per la Direzione Centrale Amministrazione, Pianificazione e Controllo.
Dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, che:
a)	è cittadin….. italian..…;
b)	è residente nel comune di …………………………………………………..….……. (provincia di) ………...;
c)	è  iscritt..… nelle liste elettorali del comune di ………………………………………………………...………;
d)	non ha riportato condanne penali e sentenze di patteggiamento  	□	
(barrare la casella)
e)	 ha riportato condanne penali o sentenze di patteggiamento         	□	
(barrare la casella e specificare quali)
……………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...……………………………………………;
non ha procedimenti penali in corso  				□	
(barrare la casella)
ha procedimenti penali in corso           				□	
(barrare la casella e specificare quali)
……………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...……………………………………………;
f)	è in possesso della laurea
□ DL		□ LS/LM		□ L
(Barrare il tipo di laurea posseduto:  DL diploma di laurea vecchio ordinamento; LS/LM laurea specialistica/magistrale nuovo ordinamento; L  laurea nuovo ordinamento )
in ……………………………………………………………………………………………….………………
conseguito il (gg/mm/aaaa)  |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
presso l’Università ………………………………...………………….………..    città ………………………
facoltà  ………………………………………………………………………………………………………….
con la votazione di  |__|__|__| /  |__|__|__|   	lode     □ SI	□ NO
g)	conosce la lingua inglese;
h)	 non è stato interdetto dai pubblici uffici, né è stato destituito o dispensato ovvero licenziato dall’impiego presso una pubblica amministrazione, né è stato dichiarato decaduto da un impiego statale a seguito dell’accertamento che l’impiego stesso è stato conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabili.
Qualora, invece, sia incorso in una o più delle suddette situazioni, specificare quali:
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………….;
i)	è, nei riguardi degli obblighi imposti dalle leggi sul reclutamento militare, nella seguente posizione: …………………………………….……………………………………………………………………………
j)	possiede l’idoneità fisica all’impiego (se portatore di handicap, specificare l’ausilio necessario in relazione al proprio handicap e l’eventuale necessità di tempi aggiuntivi per lo svolgimento delle prove di esame, con idonea documentazione sanitaria dell’Azienda Sanitaria Locale):	 
…………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...……………………………………………;
k)	appartiene alle categorie riservatarie previste all’art. 7, comma 2, della legge n. 68/1999 e dagli artt. 1014, comma 3, e 678, comma 9, del d. lgs. 66/2010 (in caso affermativo specificare quali): …………………………………………………………………………………………………………………...;
è in possesso del/i titolo/i di preferenza di cui all’art. 5 del D.P.R. n. 487/1994 (in caso affermativo specificare quali): 
……………………………………………………………………...……………………………………………;
l)	ha svolto la seguente attività di lavoro ……………………………………………………………… presso ……………………………………………………………………dal……………………………al……………
m)	è impiegat….. nella seguente Pubblica Amministrazione…………………………………………………….... con la posizione di ……………………………………………………………………………………………;
n)	autorizza l’Agenzia al trattamento dei propri dati personali ai sensi del d.lgs. n.196/2003 per le finalità connesse e strumentali allo svolgimento della presente procedura.

Allega la copia fotostatica di un documento d’identità, la documentazione comprovante l’esperienza e il possesso dei titoli di cui al punto 6.11 previsti del bando nonché  il proprio curriculum vitae, debitamente sottoscritto. Dei titoli e della documentazione deve essere redatto, altresì, un elenco firmato dall’interessato. 

Chiede che ogni comunicazione venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare le eventuali variazioni successive, e riconosce che l’Agenzia non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario:
Nome ……………………………………………        Cognome …………………………….……………………
Indirizzo……………………………………………    Comune……………………………………………………
Provincia…….CAP……….Telefono………………………………………….……………………………………     Cellulare……………………………………………………………………………………………………………..
Indirizzo e-mail................................................................ …………………………………………………………..

Allega:
1)	copia del documento di identità:
2)	________________________;
3)	________________________;
4)	________________________.

Luogo e data ………………………………
Firma …………………………………………………………

Note: 
•	I dati devono essere dattiloscritti o indicati in carattere stampatello
•	Sulla busta o nell’oggetto della mail, in caso di invio tramite PEC, deve essere indicato il codice identificativo del concorso COD. AMMPC.