Cod. AS
All’Agenzia delle Entrate
		Direzione Centrale del Personale 
Ufficio Selezione e Inserimento.
Via Giorgione 159
00147 Roma
…l…sottoscritt…(cognome)…………………………………..(nome)……………………………………………nat..…il (gg/mm/aaaa) |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|  a…..…………………………………………………..….… provincia (………..)  codice fiscale |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|, 
sesso: M □ F □;
chiede di partecipare alla procedura selettiva pubblica per l’assunzione di complessive 20 unità per la terza area funzionale, fascia retributiva F1, profilo professionale funzionario informatico, di cui 5 per la Direzione Centrale Audit e Sicurezza.
Dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, che:
a)	è cittadin….. italian..…;
b)	è residente nel comune di …………………………………………………..….……. (provincia di) ………...;
c)	è  iscritt..… nelle liste elettorali del comune di ………………………………………………………...………;
d)	non ha riportato condanne penali e sentenze di patteggiamento  	□	
(barrare la casella)
e)	 ha riportato condanne penali o sentenze di patteggiamento         	□	
(barrare la casella e specificare quali)
……………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...……………………………………………;
non ha procedimenti penali in corso  				□	
(barrare la casella)
ha procedimenti penali in corso           				□	
(barrare la casella e specificare quali)
……………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...……………………………………………;
f)	è in possesso della laurea
□ DL		□ LS/LM		□ L
(Barrare il tipo di laurea posseduto:  DL diploma di laurea vecchio ordinamento; LS/LM laurea specialistica/magistrale nuovo ordinamento; L  laurea nuovo ordinamento )
in ……………………………………………………………………………………………….………………
conseguito il (gg/mm/aaaa)  |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
presso l’Università ………………………………...………………….………..    città ………………………
facoltà  ………………………………………………………………………………………………………….
con la votazione di  |__|__|__| /  |__|__|__|   	lode     □ SI	□ NO
g)	conosce la lingua inglese;
h)	 non è stato interdetto dai pubblici uffici, né è stato destituito o dispensato ovvero licenziato dall’impiego presso una pubblica amministrazione, né è stato dichiarato decaduto da un impiego statale a seguito dell’accertamento che l’impiego stesso è stato conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabili.
Qualora, invece, sia incorso in una o più delle suddette situazioni, specificare quali:
……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...………………………….;
i)	è, nei riguardi degli obblighi imposti dalle leggi sul reclutamento militare, nella seguente posizione: …………………………………….……………………………………………………………………………
j)	possiede l’idoneità fisica all’impiego (se portatore di handicap, specificare l’ausilio necessario in relazione al proprio handicap e l’eventuale necessità di tempi aggiuntivi per lo svolgimento delle prove di esame, con idonea documentazione sanitaria dell’Azienda Sanitaria Locale):	 
…………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...……………………………………………;
k)	appartiene alle categorie riservatarie previste all’art. 7, comma 2, della legge n. 68/1999 e dagli artt. 1014, comma 3, e 678, comma 9, del d. lgs. 66/2010 (in caso affermativo specificare quali): …………………………………………………………………………………………………………………...;
è in possesso del/i titolo/i di preferenza di cui all’art. 5 del D.P.R. n. 487/1994 (in caso affermativo specificare quali): 
……………………………………………………………………...……………………………………………;
l)	ha svolto la seguente attività di lavoro ……………………………………………………………… presso ……………………………………………………………………dal……………………………al……………
m)	 è in possesso del seguente Master universitario, di I o II livello ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….………………
conseguito il (gg/mm/aaaa)  |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
presso l’Università ………………………………...………………….………..    città ………………………;
o del seguente corso di specializzazione post-universitaria ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….………………
conseguito il (gg/mm/aaaa)  |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
presso l’Università ………………………………...………………….………..    città ………………………;
n)	è impiegat….. nella seguente Pubblica Amministrazione…………………………………………………….... con la posizione di ……………………………………………………………………………………………;
o)	autorizza l’Agenzia al trattamento dei propri dati personali ai sensi del d.lgs. n.196/2003 per le finalità connesse e strumentali allo svolgimento della presente procedura.

Allega la copia fotostatica di un documento d’identità, la documentazione comprovante l’esperienza e il possesso dei titoli di cui al punto 6.11 previsti del bando nonché  il proprio curriculum vitae, debitamente sottoscritto. Dei titoli e della documentazione deve essere redatto, altresì, un elenco firmato dall’interessato. 

Chiede che ogni comunicazione venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a segnalare le eventuali variazioni successive, e riconosce che l’Agenzia non assume alcuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario:
Nome ……………………………………………        Cognome …………………………….……………………
Indirizzo……………………………………………    Comune……………………………………………………
Provincia…….CAP……….Telefono………………………………………….……………………………………     Cellulare……………………………………………………………………………………………………………..
Indirizzo e-mail................................................................ …………………………………………………………..

Allega:
1)	copia del documento di identità:
2)	________________________;
3)	________________________;
4)	________________________.

Luogo e data ………………………………
Firma …………………………………………………………

Note: 
•	I dati devono essere dattiloscritti o indicati in carattere stampatello
•	Sulla busta o nell’oggetto della mail, in caso di invio tramite PEC, deve essere indicato il codice identificativo del concorso COD. AS.