Allegato  1  - SCHEMA DI DOMANDA 

AL DIRETTORE AMMINISTRATIVO - Piazza Roma 22 - ANCONA
_l _ sottoscritt__
Cognome

	Cognome da coniugata

	Nome

Luogo di nascita
(città è provincia)
	data di nascita	
Luogo di residenza
(città è provincia)
	Via, n. civico, c.a.p.

chiede di partecipare alla selezione pubblica, esclusivamente riservata ai soggetti disabili di cui alla Legge 12.3.1999 n. 68, che risultino iscritti nelle liste di cui all’art. 8, comma 2 della medesima legge, per l’assunzione, con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato in regime di tempo pieno, di n. 4 unità di personale tecnico amministrativo di categoria C – posizione economica C1 – Area Amministrativa, presso l’Università Politecnica delle Marche, indetta con O.D. n. 19 del 17.11.2009.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47  del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:
 
1) di trovarsi in una delle condizioni di disabilità di cui all’art. 1, della legge 68/99;
(con esclusione dei privi della vista);

2) di essere iscritto negli elenchi di cui all'art. 8, comma 2, della Legge 12.3.1999 n. 68  nella provincia di 
     __________________________________________________________________________________________ 

3) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
( diploma di scuola secondaria di secondo grado di durata quinquennale)

Maturità__________________________________________________________ con la votazione di ___________

conseguita presso l'Istituto ______________________________________________________________________

con sede a ________________________________________________________in data _____________________

4) di essere  cittadin___ italian___ ________________________________________________________________
(i cittadini degli Stati membri dell'Unione Europea dovranno indicare la propria cittadinanza)

5) di essere  iscritt ___ nelle liste elettorali del comune di _____________________________________________
(in caso di mancata iscrizione o di cancellazione dalle liste elettorali specificare di seguito i motivi)
____________________________________________________________________________________________

6) di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti
(in caso contrario indicare di seguito le eventuali condanne riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale, la data del provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emesso, nonché i procedimenti penali eventualmente pendenti)
_____________________________________________________________________________________________
7) la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente:
(solo per i cittadini soggetti a tale obbligo)
_____________________________________________________________________________________________
8) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni				 		

9) di non essere stat __ licenziat ___ per motivi disciplinari, destituit ___ o dispensat ___ dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente e insufficiente rendimento e di non essere stat ___ dichiarat ___ decadut___ da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico concernente lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con DPR 10.1.1957 n. 3.

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RICHIESTA DI TEMPI AGGIUNTIVI

di avere necessità, in relazione alla propria disabilità, delle seguenti speciali modalità di svolgimento delle prove d’esame (ausili, tempi aggiuntivi), come da allegata certificazione medico-sanitaria:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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SEZIONE RISERVATA AI TITOLI DI PREFERENZA A PARITÀ DI PUNTEGGIO FINALE:
(I titoli di preferenza a parità di valutazione sono quelli indicati nell'allegato 2 al bando)

Ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

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SEZIONE RISERVATA AI CITTADINI DEGLI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA
gode dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza				
(in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento)					  ________________________________________________________
ha adeguata conoscenza della lingua italiana							   

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Dichiara di accettare incondizionatamente le clausole del bando di selezione e di autorizzare il trattamento dei propri dati personali ai sensi del D. Lgs. 30.6.2003 n. 196, “Codice in materia dei dati personali”.

ALLEGA FOTOCOPIA FRONTE E RETRO DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ.
(la fotocopia del documento deve essere allegata se la domanda viene spedita o presentata da persona diversa dal candidato)

Il recapito per le eventuali comunicazioni è il seguente:
(via/numero civico/c.a.p./citta' e provincia/prefisso, numero telefonico/ indirizzo e-mail)
___________________________________________________________________________________________

DATA______________		FIRMA ____________________________________________

Io sottoscritt__ ________________________________________  funzionario incaricato, dichiaro che __l__ 
Sig. _______________________________________________ ha apposto la propria firma in mia presenza.

Data ________________		IL FUNZIONARIO INCARICATO _________________________________