Allegato  1  - SCHEMA DI DOMANDA 

AL DIRETTORE AMMINISTRATIVO - Piazza Roma 22 - ANCONA
_l _ sottoscritt__
Cognome

	Cognome da coniugata

	Nome

Luogo di nascita
(città è provincia)
	data di nascita	
Luogo di residenza
(città è provincia)
	Via, n. civico, c.a.p.

chiede di partecipare alla selezione pubblica per esami per l’assunzione, con contratto di lavoro subordinato a tempo indeterminato in regime di tempo pieno, di n. 2 unità di personale di categoria C – posizione economica C1 – Area Amministrativa, presso l’Università Politecnica delle Marche, indetta con O.D. n. 20 del 17.11.2009.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47  del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia, dichiara sotto la propria responsabilità:
 
1) di essere in possesso del seguente titolo di studio:
( diploma di scuola secondaria di secondo grado di durata quinquennale)

Maturità__________________________________________________________ con la votazione di ____________

conseguita presso l'Istituto _______________________________________________________________________

con sede a ______________________________________________________in data ________________________

2) di essere  cittadin___ italian___ ________________________________________________________________
(i cittadini degli Stati membri dell'Unione Europea dovranno indicare la propria cittadinanza)

3) di essere  iscritt ___ nelle liste elettorali del comune di ______________________________________________
(in caso di mancata iscrizione o di cancellazione dalle liste elettorali specificare di seguito i motivi)
_____________________________________________________________________________________________

4) di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti
(in caso contrario indicare di seguito le eventuali condanne riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale, la data del provvedimento e l'autorità giudiziaria che lo ha emesso, nonché i procedimenti penali eventualmente pendenti)
_____________________________________________________________________________________________
5) la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente:
(solo per i cittadini soggetti a tale obbligo)
_____________________________________________________________________________________________

6) di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni				 		

7) di non essere stat __ licenziat ___ per motivi disciplinari, destituit ___ o dispensat ____ dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente e insufficiente rendimento e di non essere stat ____ dichiarat ____ decadut___ da altro impiego statale, ai sensi dell'art. 127, lettera d), del testo unico concernente lo statuto degli impiegati civili dello Stato, approvato con DPR 10.1.1957 n. 3.

SEZIONE RISERVATA AI CANDIDATI CHE CONCORRONO SUL POSTO RISERVATO
PREVISTO ALL'ART. 3 DEL BANDO DI SELEZIONE

8) di concorrere sulla quota di riserva in quanto volontario in ferma breve o in ferma prefissata di durata quadriennale delle tre forze armate congedato senza demerito, anche al termine o durante l’eventuale rafferma contratta, ovvero ufficiale di complemento in ferma biennale o ufficiale in ferma prefissata che ha completato senza demerito la ferma contratta, compresa l'Arma dei Carabinieri:
(Indicare la qualifica, l'arma, la sede ed il periodo)
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
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SEZIONE RISERVATA AI TITOLI DI PREFERENZA A PARITÀ DI PUNTEGGIO FINALE:
(I titoli di preferenza a parità di valutazione sono quelli indicati nell'allegato 2 al bando)

9) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza:
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RICHIESTA DI TEMPI AGGIUNTIVI
 RISERVATA AI CANDIDATI PORTATORI DI HANDICAP E/O DISABILI
(si intendono tali solo i soggetti riconosciuti a seguito degli accertamenti effettuati ai sensi della Legge 104/1992, e successive modificazioni ed integrazioni, e della Legge 68/1999 )

10) di avere necessità delle seguenti speciali modalità di svolgimento delle prove d’esame (ausili, tempi aggiuntivi), come da allegata certificazione medico-sanitaria comprovante la situazione di portatore di handicap e/o disabile.
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SEZIONE RISERVATA AI CITTADINI DEGLI STATI MEMBRI DELL’UNIONE EUROPEA
gode dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o provenienza				
(in caso negativo indicare i motivi del mancato godimento)					  ________________________________________________________
ha adeguata conoscenza della lingua italiana							   
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Dichiara di accettare incondizionatamente le clausole del bando di selezione e di autorizzare il trattamento dei propri dati personali ai sensi del D. Lgs. 30.6.2003 n. 196, “Codice in materia dei dati personali”.

ALLEGA FOTOCOPIA FRONTE E RETRO DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ IN CORSO DI VALIDITÀ.
(la fotocopia del documento deve essere allegata se la domanda viene spedita o presentata da persona diversa dal candidato)

Il recapito per le eventuali comunicazioni è il seguente:
(via/numero civico/c.a.p./citta' e provincia/prefisso, numero telefonico/ indirizzo e-mail)
_____________________________________________________________________________________________

DATA _____________		    FIRMA ____________________________________________

Io sottoscritt___  _______________________________________ funzionario incaricato, dichiaro che __l__ 
Sig. ________________________________________________ ha apposto la propria firma in mia presenza.

Data ________________		  IL FUNZIONARIO INCARICATO _________________________________