“MODELLO A”
Alla Provincia di Fermo
Settore Viabilità – Infrastrutture – Urbanistica
Viale Trento , 113
 63900 FERMO

ASTA PUBBLICA PER L’ALIENAZIONE BENI MOBILI DI PROPRIETA’ DELLA PROVINCIA DI FERMO
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA’
ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445
DA INSERIRE NELLA BUSTA 1

Il sottoscritto __________________________________________________________________ 
□ Persona fisica:
nato a _____________________________________Prov. ( ____ ) il _______________________  residente in ________________________________________________________Prov. ( ______ ), 
Via ____________________________________________________n. _______, c.a.p. _________
e domiciliato in (se diverso dalla residenza) ____________________________________________________________________ Prov. ( ____ )
Via ________________________________________________ n. ________, c.a.p. ___________ 

codice fiscale n._________________________________________, tel. n. ___________________
fax n. ____________________ , e-mail ______________________________________________ ,
PEC:_________________________________________________________________________

□  nella sua qualità di (titolare, legale rappresentante, ecc.)
 _____________________________________________________________________________
della Società/ditta individuale/associazione/ente/istituto/centro di raccolta autorizzato ________________________________________________________________________________
con sede in ________________________________________________________ Prov. ( ______ ),
Via ____________________________________________________ n. ______, c.a.p. __________
codice fiscale n.__________________________________________________________________, 
P.IVA. n. _____________________________________________________________________, tel. n. ____________________, fax n. ______________________, 
e-mail __________________________________________________________________________
PEC:_________________________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata.
Ai fini della partecipazione all’asta pubblica in oggetto,

DICHIARA

1.	di non essere incorso in cause che comportano l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione, o di interdizione legale e/o giudiziale;

2.	di aver preso piena conoscenza e di accettare incondizionatamente tutte le clausole previste nel bando d’asta e in tutti i documenti ad esso allegati;

3.	 di avere tenuto conto nella formulazione dell’offerta di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull’offerta stessa;

4.	che intende presentare offerta per il/i seguente/i lotto/i (barrare il/i n. di lotto/i interessato/i):

LOTTO	TARGA / MATRICOLA	MODELLO	IMPORTO A
BASE D’ASTA	
1	AG186EY	FIAT PUNTO 55	€ 400,00	
2	AZ992SX	FIAT PUNTO SX	€ 200,00	
3	DH858LK	FIAT PUNTO	€ 400,00	
4	DY958EB	DAIHATSU TERIOS	€ 300,00	
5	DF339WP	VOLKSWAGEN PHAETON	€ 2.500,00	
6	AT518TY	FIAT DUCATO	€ 600,00	
7	0724935	SPAZZOLONE FERRARI	€ 600,00	
8	AN397225	AUTOCARRO FIAT 80- 14	€ 1.000,00	
9	6073084	MOTOSEGA HUSQVARNA	€ 80,00	
10	ANA0030	CARRELLO SPARGISALE THOMSEN EPOKE TM 10/2	€ 50,00	
	ANA0006	CARRELLO SPARGISALE- FAMAS TKA 12		
11	36002294	MOTOSEGA ECHO	€ 80,00	
12	3017	PLOTTER HP DESIGNJET 110 PLUS NR (A1) CON PIEDISTALLO	€ 60,00	
13	12229	PLOTTER HP DESIGNJET T610, CON PIEDISTALLO E VASSOIO CARTA ANNO 2009	€ 300,00	
14	-	BANCALI IN LEGNO	€ 100,00	

Data ……………………………………..

							Firma………………………………………

Eventuale timbro in caso di persona giuridica

Allegata copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.

DA INSERIRE NELLA BUSTA 1