Schema di domanda di partecipazione all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di Insegnante di teoria e/o Istruttore di guida di autoscuola (da redigersi in bollo, con software di videoscrittura o in stampatello)

Per le domande trasmesse tramite PEC, sottoscritte digitalmente, scrivere nello spazio sottostante il numero della marca da bollo utilizzata e annullata, il cui originale sarà consegnato in sede di esame _____________________________________________ )

Bollo
Euro
16,00

Alla Provincia di Fermo 
Largo Don Gaspare Morello n. 2/463900 Fermo
Settore III Ambiente e Trasporti- CED -Polizia Provinciale

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di notorietà
(Artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................,
nato/a a………………………………………………………Prov………. il ………………………..
e residente a ……………….…………………………………Prov………….. Cap ............................
in Via............................................................................................................................ , n ……...,
telefono.......................................... e.mail: ……………………………………………………………
PEC…………………………………………………………………………………………………….
C H I E D E

di essere ammesso, ai sensi dell'art. 123 del D. Lgs.30 aprile 1992 n. 285 e del D.M. 26/1/2011 n. 17, a partecipare alla sessione d'esame prevista per il conseguimento dell'abilitazione di :
(barrare la casella di interesse)
□	 INSEGNANTE DI TEORIA

□	ABILITAZIONE COMPLETA AD ISTRUTTORE DI GUIDA ai sensi dell’art. 5, comma 1, lett. a) del D.M. 17/2011

□	ABILITAZIONE PARZIALE AD ISTRUTTORE DI GUIDA ai sensi dell’art. 5, comma 1, lett. b) del D.M. 17/2011

□	ABILITAZIONE PER ESTENSIONE AD ISTRUTTORE DI GUIDA DA PARZIALE A COMPLETA ai sensi dell’art 10, comma 3 del D.M. 17/2011

□	ABILITAZIONE AD ISTRUTTORE DI GUIDA PER TITOLARI DI PATENTI SPECIALI AI SOLI FINI DELLA CONDUZIONE DI AUTOSCUOLA ai sensi dell’art. 5, comma 2 del D.M. 17/2011

CHIEDE inoltre, nel caso di superamento degli esami sostenuti, il rilascio del relativo attestato di idoneità dell’abilitazione conseguita.

A tal fine D I C H I A R A 
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000
(barrare la casella di interesse)

- di essere a conoscenza di quanto disposto dall'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, laddove sancisce che "Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia" e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 DPR 445/2000);

□	di aver perso visione del Bando di ammissione all’esame per il conseguimento dell’abilitazione sopra indicata e di accettarne le condizioni;

□	 di essere cittadino/a italiano/a e residente in Italia;

□	di essere cittadino/a di uno dei Paesi dell’Unione Europea:____________________________ e stabilito in Italia;
(Oppure, se cittadino di uno Stato non appartenente all’Unione Europea)
□	di essere cittadino dello Stato di _______________________________________ non appartenente all’Unione Europea, in possesso di regolare titolo di soggiorno rilasciato da ______________________________di______________________ del_______________scadenza __________________;

□	di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza e non essere stato sottoposto a misure amministrative di sicurezza personale o alle misure di prevenzione previste dall’art. 120, comma 1, del D.L.gvo 30.04.92, n. 285 e successive modificazioni ed integrazioni;

-	di essere residente nel Comune di ______________________ in provincia di _____________;

-	che ogni informazione relativa all’esame dovrà essere inviata al seguente indirizzo di PEC ____________________________________________ esonerando l’Amministrazione da ogni responsabilità connessa al mancato recapito delle comunicazioni relative alla presente istanza.

□	di impegnarsi a comunicare per iscritto alla Provincia di Fermo – Settore III Ambiente e Trasporti- CED -Polizia Provinciale qualunque successiva eventuale variazione delle dichiarazioni fornite nella presente istanza.

Di possedere i seguenti requisiti di ammissione all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di insegnante di teoria:

□	di aver un’età non inferiore ad anni 18;

□	di essere in possesso di patente di guida □ “B normale” o □  “B speciale” n. _______________ rilasciata da _______________________ in data _________________ con scadenza in data __________________ di cui non è stata disposta la sospensione o la revoca e che pertanto risulta valida a tutti gli effetti di legge;

□	di essere in possesso del seguente diploma d’istruzione di secondo grado ________________________________________ conseguito a seguito di un corso di studi della durata di anni cinque, presso l’istituto _______________________________________ con sede in ____________________________________________ nell’anno scolastico______________

□	di essere in possesso dell’attestato di frequenza al corso di formazione propedeutico all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di insegnante di teoria, conseguito presso _______________________________________________________________, con sede in __________________________________________________in data ______________ 

□	(in caso di richiesta di estensione dell’abilitazione) di essere in possesso dell'abilitazione di istruttore di guida riconosciuta con attestato di idoneità n_________ rilasciato in data ________  da ________________________________________________________________

Di possedere i seguenti requisiti di ammissione all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di istruttore di guida:

□	di aver un’età non inferiore ad anni 21;

□	di essere in possesso della patente di guida n. _______________ rilasciata da _______________________ in data _________________ con scadenza in data __________________ di cui non è stata disposta la sospensione o la revoca e che pertanto risulta valida a tutti gli effetti di legge, delle seguenti categorie:
 A, B, C+E D (abilitazione completa)
 B, C+E D (abilitazione parziale)
 B speciale, C speciale e D speciale, (ai soli fini della conduzione di autoscuola)

□	di essere in possesso del seguente diploma d’istruzione di secondo grado ________________________________________ conseguito a seguito di un corso di studi della durata di anni _____(minimo 3), presso l’istituto ________________________________ con sede in _______________________________________________________ nell’anno scolastico______________;

□	di essere in possesso dell’attestato di frequenza al corso di formazione propedeutico all’esame per il conseguimento dell’abilitazione di istruttore di guida, conseguito presso _______________________________________________________________, con sede in __________________________________________________in data ______________ 

□	(in caso di richiesta di estensione dell’abilitazione) di essere in possesso dell'abilitazione di insegnante di teoria riconosciuta con attestato di idoneità n_________ rilasciato in data ________ da _________________________________________________________________

Per i portatori di handicap:

□	di avere diritto al seguente ausilio, necessario per l’espletamento delle prove d’esame: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□	di avere diritto (eventuale) a tempi aggiuntivi per l’espletamento delle prove d’esame, valutati necessari in _______________ (h) _____________ (m) _________. A  tale scopo si allega certificazione medica attestante l’handicap rilasciata dalla struttura medica competente dell’unità sanitaria locale in data ______________________

Allega:
□	1. copia fronte/retro di documento di riconoscimento in corso di validità;
□	2. attestazione del versamento della somma per oneri di istruttoria stabiliti nel modo seguente:
- € 100,00 per il candidato che presenta la domanda per entrambe le idoneità di insegnante di teoria e istruttore di guida nella stessa sessione;
- € 50,00 per ciascuna idoneità richiesta dai candidati (ins. di teoria o istr. di guida);
effettuato mediante il Portale dei pagamenti PagoPA della Provincia di Fermo https://fermo.provincia.plugandpay.it/ sezione pagamenti spontanei - servizio ABILITAZ.ES.PROF.INSEGN.TEORIA E/O AUTOSC. indicando nelle note “nome cognome esame 2022”. A pena di esclusione, occorre effettuare il versamento della suddetta somma, entro i termini prestabiliti;
□	3. copia del titolo di soggiorno in corso di validità (solo per i cittadini extracomunitari) con relativa dichiarazione di conformità all’originale, ai sensi dell’art. 19 del DPR 445/2000;
□	4. nel caso di titoli di studio conseguiti all’estero: 
a)	copia del titolo di studio  
b)	copia della dichiarazione di valore del titolo di studio conseguito, effettuata a cura dell’autorità diplomatica Italiana nel Paese in cui è stato conseguito, 
c)	dichiarazione di equipollenza/equiparazione rilasciato dalla competente autorità italiana(MIUR, Atenei, Uffici Scolastici Provinciali ex Provveditorati agli studi).

Allegati facoltativi consigliati
□	5. copia del titolo di studio;
□	6. copia della patente di guida del sottoscrittore legalmente valida;
□	7. copia dell’attestato rilasciato dal soggetto attuatore del corso di formazione iniziale di cui all’art. 2 del D.M. 17/2011
□	8. copia dell’attestato rilasciato dal soggetto attuatore del corso di formazione iniziale di cui all’art. 7 del D.M. 17/2011
□	9. copia certificato di abilitazione di insegnante di teoria/istruttore di guida (se in possesso)

(Luogo e data)
........................................ , lì ....................
IL DICHIARANTE
(firma per esteso e leggibile)
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N.B.: Si ricorda al candidato interessato che per i veicoli utilizzati per la prova pratica, occorre presentare specifica dichiarazione della Compagnia Assicuratrice attestante la copertura assicurativa adeguata all’uso specifico cui sono destinati gli stessi veicoli;

Si ricorda altresì di presentare, prima dell’espletamento della prova pratica, una liberatoria il cui modello è allegato al presente bando, sottoscritta dal proprietario del veicolo o dal legale rappresentante se è intestato ad una società, unitamente ad una copia del documento d’identità del proprietario/legale rappresentante del veicolo.

Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ufficio può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (art. 13 della D.L.gvo 196/2003, “Tutela della Privacy”) di essere informato che i dati contenuti nella presente domanda sono raccolti, trattati e conservati secondo quanto indicato dell’informativa di cui all’art.7 del Bando.

(Luogo e data)
........................................ , lì ....................
IL DICHIARANTE
(firma per esteso e leggibile)
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