Allegato A – Fac simile di domanda
 Al Dirigente Settore I 
Servizio Risorse Umane  
Provincia di Fermo
Largo Don Gaspare Morello n.2/4
63900 FERMO
        provincia.fermo@emarche.it

_l_ sottoscritt_ (cognome) .................................................................................................................

(nome)..................................................................................................................................................
CHIEDE

di essere ammess___   a partecipare al concorso pubblico, per titoli e colloquio, per la eventuale assunzione a tempo determinato e pieno di 4 unità di profilo “Istruttore Direttivo amministrativo”, categoria D posizione economica iniziale D1.
A tale fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole delle conseguenze derivanti da dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
DICHIARA

1.  di essere nat__ a........................................................................................  Prov.  (.......)  il ....../......./..........; codice fiscale .......................................................................................;
2. di essere residente in ............................................................................... Prov. (.........) c.a.p. ................. via
............................................................................................................................................. n. ….....;     recapito telefonico .................................................... e-mail …………………............................................... …………..;
3.	di essere in possesso:
□	della cittadinanza italiana;
□	della cittadinanza del seguente Stato dell’Unione Europea ............................................ 
□	………………………………………………………………………………………………
ed in quanto tale di godere dei diritti civili e politici nello stato di appartenenza o provenienza e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
4.	 di essere iscritt__ nelle liste elettorali del Comune di ………………………… ...;         ovvero  
-	 di  non    essere  iscritt__  o  di  essere  stat__  cancellat__  dalle    liste  elettorali     del     Comune    di 
……………………….………	per il seguente	motivo………………..………………………………………..;
5.	di godere dei diritti civili e politici     (in caso di mancato godimento indicarne i motivi)     
…………………………………………….……………………………………………………………………..;
6.	di possedere un’età non inferiore a18 anni e non superiore all’età prevista dalle norme vigenti in materia di collocamento a riposo;
7.	 di essere fisicamente idoneo allo svolgimento delle mansioni inerenti al posto messo a concorso;
8.	 di non aver subito condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso;
ovvero
-	di aver subito le seguenti condanne penali .....................................................................................................
..........................................................................................(indicare gli estremi dei provvedimenti di condanna);
-	avere i seguenti procedimenti penali in corso .................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
(indicare gli estremi dei procedimenti penali e il titolo dei reati);
9.	 di essere in possesso del seguente titolo di studio (specificare se laurea del vecchio ordinamento o specialistica o magistrale) ………………………………………………………………….. conseguito presso ………………..……….….. in data ………..……. con la seguente votazione finale ………..……; (solo in caso di titolo di studio equiparato) di essere in possesso del certificato dell’Ateneo che attesta l’equiparazione ai sensi dell’art. 2 del D.I. (MIUR e MIPA) del 9 luglio 2009 che si allega;
10.	 di trovarsi, nei riguardi degli obblighi militari, nella seguente posizione (solo per i concorrenti di sesso maschile nati prima del 01/01/1986): .....................................................................................;
11.	di non essere stat_ destituit_, dispensat_, licenziat_ o dichiarat_ decadut_ da un pubblico impiego per persistente insufficiente rendimento o a seguito di procedimento disciplinare o per avere prodotto documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile;
12.	di essere in possesso della patente di guida di tipo “B”;
13.	di essere in possesso dello SPID e dell’indirizzo PEC…………………………………………………..;
14.	di conoscere la seguente lingua straniera………………………………………………………………….;
15.	 di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza ai sensi dell’art.5 del DPR. 9 maggio 1994 n. 487 ……………………...............................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................(vedi art.10 bando)
16.	 (solo per i candidati portatori di handicap) di avere/non avere una invalidità uguale o superiore all’80% (nel caso di invalidità pari o superiore all’80% è necessario allegare alla domanda la certificazione rilasciata dalla struttura sanitaria competente);
17.	(solo per i candidati portatori di handicap)  di specificare, in relazione al proprio handicap, l’ausilio necessario per l’espletamento delle prove di concorso nonché l’eventuale necessità di  tempi  aggiuntivi       per       sostenere       le       prove       stesse:        ……………………………………………………..………
………………………………………………………… ………… … .(il tutto debitamente documentato da certificazione rilasciata dalla struttura sanitaria competente da allegare alla domanda); 
18.	(solo per i candidati con disturbi specifici di apprendimento) di specificare la richiesta della misura dispensativa, dello strumento compensativo e/o dei tempi aggiuntivi necessari per l’espletamento delle prove in funzione della propria necessità:        ……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..(il tutto debitamente documentato da dichiarazione rilasciata dalla struttura sanitaria competente da allegare alla domanda);

19.	che tutte le comunicazioni inerenti alla selezione devono essere inviate all’indirizzo PEC ………………………………………………………………………………………………………………….; 
20.	di impegnarsi a comunicare tempestivamente per iscritto eventuali variazioni di indirizzo PEC sollevando l'Amministrazione da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario;
21.	che i documenti, eventualmente allegati in fotocopia, sono conformi agli originali ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445;
22.	di accettare, incondizionatamente, quanto previsto dal bando di concorso, anche per ciò che concerne le comunicazioni relative al diario delle prove concorsuali ed al loro valore di avvenuta notifica a tutti gli effetti, nonché quanto previsto dagli appositi regolamenti provinciali e, in caso di assunzione, tutte le disposizioni che regolano lo stato giuridico ed economico dei dipendenti degli Enti Locali;
23.	di autorizzare la Provincia di Fermo, ai sensi del GDPR Regolamento UE 2016/679 e del D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196, come modificato dal D. Lgs. 101/2018, ad utilizzare i dati contenuti nella presente domanda esclusivamente ai fini della procedura concorsuale e in caso di assunzione ai fini della costituzione del rapporto di lavoro.

Si allegano:
•	copia fotostatica fronte/retro di un documento di riconoscimento in corso di validità;
•	curriculum vitae professionale (in formato europeo) debitamente datato e firmato;
•	ricevuta del versamento della tassa di concorso di € 10,00;
•	eventuale dichiarazione di equipollenza del titolo di studio posseduto a quello richiesto per l’accesso,       sulla base di quanto precisato nel bando di selezione;
•	elenco in carta libera della eventuale ed ulteriore documentazione prodotta, datato e firmato.

Luogo e data 		Firma (per esteso e leggibile)

Ai sensi dell’art. 39 del D.P.R. n. 445/2000 la firma da apporre in calce alla presente domanda non è soggetta ad autenticazione.

Dichiara altresì di essere informato/a, secondo quanto previsto dal GDPR Regolamento UE 2016/679 e del D. Lgs. 30 giugno 2003, n.196, come modificato dal D. Lgs. 101/2018, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento concorsuale per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data 	                                                               Firma (per esteso e leggibile)

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